Keine Rekla­ma­tionen mehr zu haben, schont Kosten und Nerven, keine Unfälle und Verlet­zungen im Betrieb zu erleben, verhindert Leid, Schmerzen und fördert das Image und ebenfalls die Kosten­ef­fi­zienz. Die Idee einer Vision zero, also einer Null-Fehler‑, Null-Verlet­zungen‑, Null-Ereig­nisse-Kultur verfolgt hiermit ein überge­ord­netes Ziel, das eine Optimierung aller Unter­neh­mens­pro­zesse zur Folge haben dürfte.

Qualitätsoffensiven,Arbeitssicherheitskampagnen und Verbes­se­rungs­pro­zesse dürften folglich nur Befür­worter haben!

Doch jeder, der arbeitet, macht unwei­gerlich auch Fehler. Fatal ist dies nur, wenn daraus nicht gelernt wird.

Gelernt wird jedoch nur in einer Kultur, die Fehler erlaubt. Eine Kultur, die Fehler sanktio­niert, führt zu Vertu­schungs­ver­suchen und bringt keine Weiter­ent­wicklung.

Eine sichere und fehler­freie Produktion ist eines der grund­le­genden Ziele jedes Unter­nehmens, um dieses Ziel zu erreichen, müssen vermeidbare Fehler reduziert werden und Sicherheit an erster Stelle stehen.

Was sind Fehler und wie entstehen sie?

Fehler sind Abwei­chung von einem zuvor festge­legten zu erwar­tenden Zustand, dessen Merkmals­werte definiert wurden. Wird diese Erwartung nicht erfüllt oder weicht der Zustand von dem ab, was erwartet wird, spricht man von einem Fehler.

Die gängige Ausdrucks­weise, dass ein Fehler „gemacht“ wird, setzt subver­sives Handeln, also eine Absicht voraus. Würden Fehler jedoch mit Absicht herbei­ge­führt, wäre das mit Sabotage gleich­zu­setzen. Vielmehr „passieren“ Fehler, ohne Mutwil­ligkeit und ohne das Bestreben, den gleichen Fehler ein zweites Mal zu machen.

Ein Fehler ist somit nur das sichtbare Ergebnis vorhan­dener Risiken, denn jedem einzelnen Fehler sind in der Regel zahlreiche Risiken vorge­lagert. Das können Unter­bre­chungen bei der Arbeit, fehlende Kommu­ni­kation oder auch fehler­hafte Defini­tionen der Arbeits­ab­läufe sein.

Meist wird nur der Fehler behoben, aber nicht die Ursache erforscht, diese  gerät aus dem Bewusstsein oder wird niemals als Ursache erkannt. Für das eigent­liche Risiko sind die Betei­ligten sozusagen betriebs­blind bezie­hungs­weise sie reflek­tieren das Risiko nicht.

Auch die Fehler­analyse, wie sie in vielen Unter­nehmen durch­ge­führt wird, gibt sich oft mit dem Feststellen des Verur­sa­chers zufrieden und mit Erklä­rungen wie “der Mitar­beiter war unkon­zen­triert, hatte einen schlechten Tag”, etc. Das Risiko jedoch, was sich als eigent­liche Ursache für den Fehler hinter dem Faktor Mensch versteckt hält, bleibt unent­deckt.

Um dieses zu erkennen, wäre eine “echte Lernhaltung” gefragt. Also eine offene und unvor­ein­ge­nommene Beurteilung der Situation und der Gescheh­nisse, im Rahmen derer Ursachen und Gründe für den Fehler erfragt und auch scheinbar plausible Erklä­rungen dazu hinter­fragt werden.   Oft erweisen sich dann diese Ursachen und Gründe als nicht deckungs­gleich mit den auf den ersten Blick vermu­teten (“Faktor Mensch”), sondern deuten vielmehr auf Handlungs­felder in der Unter­neh­mens­kultur (z.B. fehlende Infor­ma­tionen, Konflikte zwischen den Abtei­lungen), in Prozessen und Struk­turen (z.B. Bypässen, “entlaufene”  Werkzeuge) oder in der Organi­sation des Arbeits­platzes (z.B. Verwechs­lungs­ge­fahren) hin. Aber natürlich gibt es auch Fehler, die durch ein bestimmtes Mitar­bei­ter­ver­halten verur­sacht werden. Auch hier gilt es ohne Vorwurfs­haltung, die Hinter­gründe und Verhal­tens­ge­wohn­heiten des Einzelnen zu verstehen.

Warum wir Quali­täts­ri­siken so häufig übersehen

Eigentlich könnten wir die meisten Quali­täts­ri­siken in unserem Umfeld erkennen. Da aber unsere Aufmerk­samkeit in viele unter­schied­lichen Richtungen geht, übersehen wir im Alltag leicht  selbst das Offen­sicht­liche.

Auch eine gewisse Betriebs­blindheit stellt sich ein, riskante Abläufe und Struk­turen werden zur Gewohnheit und werden nicht mehr hinter­fragt. Immer wieder auftre­tende Fehler, Störungen oder Prozess­schwie­rig­keiten werden in den einzelnen Fällen zwar behoben, die Ursache dafür wird aber nicht hinter­fragt.

Je “strenger” die Kultur, desto eher werden Fehler und Probleme vertuscht bezie­hungs­weise von den Mitar­beitern geheilt und der Führung gegenüber nicht kommu­ni­ziert. Mit der Auswirkung, dass auch Quali­täts­ri­siken und Ineffi­zi­enzen so gar nicht zur Führungs­ebene vordringen. Das Management ist somit sehr weit weg von den Alltags­pro­blemen des Mitar­beiters und hat keine Möglichkeit für reibungslose Abläufe und Behebung der Risiken und Probleme zu sorgen.

Der richtige Ansatz in der Null Fehler Strategie

Ziel der Null Fehler Strategie ist ein fehler­freies Arbeiten (z.B. Produktion ohne Ausschuss) und ohne Notwen­digkeit einer Nachbes­serung.

Anstatt sich im Nachgang mit dem Fehler zu beschäf­tigen, ist die effek­tivere und effizi­entere Strategie, diesen erst gar nicht entstehen zu lassen. Hierzu gilt es, sich aktiv mit den Fehler­ri­siken und Schwie­rig­keiten auf allen Ebenen, d.h. auf der Fachebene sowie den Handlungs­feldern der Unter­neh­mens­kultur, Struk­turen, Prozessen etc. zu beschäf­tigen und diese zu besei­tigen. Idealer­weise gilt hier die Vision der 100% sicheren Handlungen, Zustände und Rahmen­be­din­gungen. Die Umsetzung dieser Vision funktio­niert nur  als Gemein­schaftswerk von allen Führungs­kräften und Mitar­beitern. .

Das Null Fehler Management

Ist es in einem Unter­nehmen üblich, dass Mitar­beiter bei Fehlern „angeklagt“ werden, führt diese Haltung unwei­gerlich dazu, dass Fehler in der Regel vertuscht und verschwiegen werden. Ganz nach dem Motto: „Wer arbeitet, macht Fehler, wer nichts macht, macht auch nichts verkehrt“.

Die Aufgabe der Führungs­ebene im Verän­de­rungs­prozess im Hinblick auf die Null Fehler Kultur eines Unter­nehmens besteht darin, den Mitar­beitern einen Umgang mit Fehlern vorzu­leben, der von der Person losgelöst ist – Diagnose und Lösung vor Bestrafung.

In einer konstruk­tiven Lern- und Fehler­kultur ist die Ursache des Fehlers von Bedeutung, nicht die Person, welcher der Fehler passiert ist. Diese andere Sicht­weise ermög­licht es, sich den began­genen Fehler nutzbar zu machen, um daraus zu lernen, anstatt den Mitar­beiter zur Verant­wortung zu ziehen, der im Regelfall den Fehler nicht gewollt hat  häufig auch nur einen Beitrag (von mehreren) dazu geleistet hat. Die anderen — meist wesent­li­cheren Beiträge — bleiben in dem Falle unent­deckt.

Durch gezielte Prävention  in Richtung Null Fehler Kultur

Wer Fehler als Lernchancen sieht,eröffnet sich neue Sicht­weisen auf die Auslöser sowie die Möglichkeit, die Ursachen zu besei­tigen und so einen Wieder­ho­lungs­fehler zu vermeiden.

An erster Stelle stehen die Ursachen­for­schung und Strate­gie­ent­wicklung zur Vermeidung. Dazu müssen die betei­ligten Mitar­beiter ohne Schuld­zu­weisung nach ihrer Perspektive befragt werden, um heraus­zu­finden inwieweit etwa mangelndes Wissen, Unzuläng­lich­keiten der Arbeits­ab­läufe, fehler­hafte Anwei­sungen oder nicht definierte Arbeits­schritte zu dem Fehler geführt haben. In weiterer Folge können Strategien zur Fehler­ver­meidung definiert werden.

Darüber hinaus — und das ist der weitaus ergie­bigere Ansatz — gilt es, sich mit den Risiken, Ärger­nissen und Schwie­rig­keiten im Arbeits­alltag der Mitar­beiter zu beschäf­tigen, um präventiv daran zu arbeiten Fehler erst gar nicht entstehen zu lassen. Auch hier ist das konstruktive und inter­es­sierte Gespräch mit dem Mitar­beiter die beste Möglichkeit, von seinem Erfah­rungs­schatz zu profi­tieren und mitzu­be­kommen, wo er Handlungs­felder sieht und welche Verbes­se­rungs­ideen er hat.

Die Vision 0 (Null Fehler, null Ereig­nisse) hilft auch hierbei, daran zu arbeiten, wie 100% reibungslose Zustände, 100% passende Rahmen­be­din­gungen und 100% fehler­freies und effizi­entes Verhalten aussehen könnten bzw. was noch benötigt wird, damit dies auch gelebt werden kann.

Eine gemeinsame Vision als überge­ord­netes Ziel

Für das Fundament einer Null Fehler Kultur muss in erster Linie eine kultu­relle Grundlage geschaffen werden. Kein Mitar­beiter darf Angst haben, einen Fehler zuzugeben. Im Gegenteil: Das Erkennen eines Fehlers muss als Möglichkeit der Weiter­ent­wicklung, zur Ursachen­for­schung und Lösungs­findung gesehen werden.

Um ein gemeinsam definiertes Quali­tätsziel zu erreichen, werden die Ursachen für den Fehler ermittelt, Korrek­tur­maß­nahmen erarbeitet und Regelungen definiert, die ein weiteres Auftreten dieses Fehlers vermeiden.

Die Null Fehler Kultur als ganzheit­licher Ansatz

Die Null Fehler Kultur muss als ganzheit­licher Ansatz gesehen werden, der zwar auf Fehler­ver­meidung gerichtet ist, in der Fehler aber auch nicht sanktio­niert werden.

Wenn Führungs­kräfte und Mitar­beiter merken, dass ihre Expertise zu Risiken und Handlungs­feldern sowie zu Verbes­se­rungs­vor­schläge gefragt ist, werden sie ihre Ideen und Hinweise viele aktiver einbringen. Und wenn sie erleben, dass im Falle eines Fehlers keine Köpfe rollen, sondern an der Ursache für den Fehler geforscht und gearbeitet wird, wenden sie auch in diesem Fall sich offen über die Hinter­gründe sprechen und sich an der Lösungs­findung betei­ligen.

Fazit

Eine positive Fehler­kultur, die Arbeit an den Risiken und die Einbe­ziehung der Mitar­beiter als Experten ihres Arbeits­platzes führt zu höherer Motivation der Mitar­beiter und weniger Druck. Dies d führt einer­seits zu einer höheren Qualität,mehr Produk­ti­vität und Perfor­mance sowie anderer­seits zu einem  Arbeits­klima, das positive Auswir­kungen auf die Bereit­schaft, das Verhalten zu verändern, , das Mitdenken und Engagement der Mitar­beiter hat. Ein ständiger Verbes­se­rungs­prozess in einer lernenden Organi­sation ist gewähr­leistet.